Alimentation pendant la grossesse : quels consensus ?

Une alimentation maternelle riche en nutriments, avant et pendant la grossesse, est associée à une meilleure santé du foetus, un meilleur poids de naissance et s’avère globalement bénéfique pour la mère et l’enfant. Les auteurs de cette étude ont analysé la littérature sur le sujet pour faire le point sur les recommandations actuelles.

Rappelons trois données essentielles :

• grossesse et lactation sont associées à des modifications métaboliques et physiologiques majeures chez la mère.
• Les besoins nutritionnels augmentent pour optimiser l’adaptation maternelle et le développement foetal.
• Améliorer l’alimentation de la mère, avant et durant la grossesse, réduit les risques médicaux pour elle et son enfant.

Prise de poids durant la gestation :

L’académie Nationale de médecine américaine donne des recommandations selon l’IMC de la mère avant la grossesse:

• IMC < 18.5 : + 12.5 à 18 kg
• IMC 18.5-24.9 : + 11.5 à 16 kg
• IMC 25-29.9 : + 7 à 11.5 kg
• IMC ≥30 : + 5 à 9 kg.

Pour les femmes diabétiques, la prise de poids doit être dans la limite inférieure.
Le supplément énergétique nécessaire pour atteindre un poids approprié est de 90 à 125 kcal/j au cours du premier trimestre, 286 à 350 kcal/j au cours du second et 466 à 500 kcal/j pendant le troisième. Ainsi, le vieil adage qu’il faut «manger pour 2» n’a rien à voir avec ces 10 à 25% d’augmentation d’apport calorique pour mener une grossesse à bon terme. De plus, vus les apports caloriques actuels, leur augmentation n’est plus justifiée. Mieux vaut privilégier les aliments de forte densité nutritionnelle.

La prise de poids au cours d’une grossesse est représentée à 40% par le foetus et le placenta et à 60% aux changements maternels.
Les femmes d’IMC élevé avant la grossesse accouchent d’enfants plus gros avec une masse grasse plus importante. En dehors de l’obésité maternelle, le poids de naissance est corrélé à la prise de poids de la mère au cours de la grossesse.

Un excès d’apport énergétique est associé à :

• un gain de poids supérieur chez la mère
• un risque élevé d’HTA et de diabète gestationnel
• un poids de naissance (PN) > 4.5 kg et un risque de césarienne
• une obésité infantile dans la descendance.

Un déficit d’apport énergétique s’associe à :

• un faible âge gestationnel et un petit PN (< 2.5kg)
• une faible âge gestationnel augmente le risque de maladie métabolique à l’âge adulte, en particulier de diabète.

Diverses études ont montré qu’une exposition aux famines durant la grossesse augmentait les risques de multiples pathologies à l’âge adulte (diabète, obésité, maladies cardiovasculaires, dyslipidémie, HTA, schizophrénie, troubles de la personnalité et conduite addictives chez l’homme..)

Glucides :

Le glucose est le principal combustible pour le cerveau et la croissance intra-utérine. Les apports recommandés pendant la grossesse sont de 175g/j. Mieux vaut privilégier les glucides de bonne qualité nutritionnelle (à faible index glycémique) naturellement présents dans les aliments comme les céréales complètes, les F&L, les haricots blancs, les lentilles et les laitages allégés. La prise de sucres ajoutés doit être limitée (sucre, sucreries, boissons sucrées: sodas, etc.). Une étude réalisée en Malaisie a montré qu’une forte consommation de F&L était associée à une meilleure croissance foetale et du périmètre crânien.

Protéines :

Les besoins en protéines d’une femme enceinte ne sont pas beaucoup plus importants que ceux d’une femme non gestante (en moyenne 71 g par jour à partir du second trimestre, soit 25 g de plus). Au delà, une supplémentation protéique n’a pas d’intérêt et peut même être nuisible. L’équilibre de la balance énergie/ protéines réduit le risque de faible âge gestationnel à la naissance. Viandes, volaille, produits de la mer, oeufs, lait et laitages, légumineuses, noix et graines, sont de bonnes sources d’apport.

Graisses :

Ce sont des éléments importants pour la grossesse (source d’énergie, transport des vitamines liposolubles-A,D,E,K, apport d’acides gras essentiels). En l’absence de recommandations spécifiques, il est raisonnable de limiter leur apport entre 25 et 35% de l’apport énergétique total, avec une préférence pour les acides gras ω3 polyinsaturés (EPA, DHA) aux dépends des graisses saturées (7 à 10%) et des graisses trans- à éviter. Trop d’acides gras saturés augmentent la résistance à l’insuline et le risque de diabète gestationnel. En revanche, les ω3 sont utiles au développement cérébral et rétinien durant le 3e trimestre et la première année de vie. Une consommation de poissons gras cuits est recommandée, mais sans excès, en raison de la présence de mercure dans certains (thon blanc, flétan, requin, espadon, maquereau roi…). Des études ont montré qu’une supplémentation en ω3 (DHA) pendant le dernier trimestre de grossesse pourrait réduire les phénomènes allergiques chez l’enfant.

Fer :

Chez la femme enceinte une anémie modérée par hémodilution (Hb entre 8 et 10.9 g/dl) est physiologique et améliore la circulation placentaire en diminuant la viscosité sanguine avec un meilleur transfert d’oxygène. Une récente étude n’a pas démontré de bénéfice de la supplémentation systématique. En revanche une carence avérée doit être traitée pour éviter le risque hémorragique (placenta prævia, avortement, trouble de la coagulation…).

Les folates :

Folates et acide folique (vitamine B9) sont nécessaires à la synthèse d’ADN et la division cellulaire. Indispensables à la formation du tube neural qui survient dans les 28 jours de la gestation, leur carence est responsable de spina bifida voire d’anencéphalie. Depuis 1998, la FDA recommande l’enrichissement des céréales: 0.14 mg d’acide folique pour 100 g, ce qui a entrainé une réduction des anomalies du tube neural de 30 à 40%. Les folates alimentaires sont préférables aux suppléments. Les recommandations préconisent une supplémentation quotidienne pré conceptionnelle de 0.4 mg de folates en plus d’une alimentation riche en folates (haricots, pois, jus d’orange, légumes à feuilles vertes). Chez certaines femmes à risque (ATCD de spina bifida) cette dose peut être 10 fois plus élevée (4 mg).

Iode :

Les besoins en iode sont augmentés de 50% durant la grossesse. Le foetus ne synthétise pas de TSH jusqu’à la 10-12è semaine de grossesse et, durant la première moitié, dépend des hormones thyroïdiennes de sa mère, indispensables à son développement neurologique. Principales sources alimentaires : sel iodé, produits de la mer, algues, laitages. On recommande des apports iodés avant la naissance de 150 à 250μg/j. Attention à la sauce de soja qui inhibe l’absorption de l’iode et altère la production d’hormones thyroïdiennes !

Vitamine A :

Aucune étude ne démontre un intérêt de la supplémentation en vitamine A durant la grossesse. Son excès (>10 000 UI par jour) augmente le risque de malformations. En revanche, le β carotène, un précurseur de la vitamine A présent dans les F&L de couleur orangée, n’entraine aucun risque de surdosage.

Vitamines B6, B12, C et E :

Un faible taux de vitamine B12, via une augmentation de l’homocystéine, a été associé au risque de pré éclampsie et de faible poids de naissance. Un déficit peut survenir chez les végétaliens qui ne se supplémentent pas. Vitamines E, B6 et C n’ont pas démontré d’intérêt particulier (sauf pour la vitamine C chez les fumeuses).

Vitamine D et calcium :

Un statut adéquat en vitamine D est nécessaire pour faire face aux besoins du foetus en calcium. Le dosage et la supplémentation en vitamine D font l’objet de débats. Des concentrations de 25-OH D > à 20 ng/ ml (50 nmol/l) garantissent une bonne santé osseuse. Des recommandations de 1000 à 2000 mg/j pour la population générale sont admises. Pour la grossesse, un taux de 50 nmol/l semble suffisant. Les femmes perdent de 3 à 5% de masse osseuse durant l’allaitement mais les regagnent dans les 6 mois. Devant une alimentation pauvre en calcium, une supplémentation calcique de 1 à 2 g/j réduit le risque de pré éclampsie et d’HTA gravidique. L’épigénétique nous en apprendra sans doute un peu plus à long terme sur les effets de certains déficits nutritionnels au cours de la grossesse. Les femmes enceintes sont encouragées à adopter une alimentation riche en F&L, en glucides de bonne qualité nutritionnelle, associée à un bon équilibre en protéines (végétales et animales), tout en évitant sucres ajoutés, viande rouge et viandes transformées. Une prescription simple qui reprend en définitive les bases du régime méditerranéen.

Thierry Gibault

Nutritionniste, endocrinologue, Paris - FRANCE