La transition nutritionnelle, un formidable défi

De la transition épidémiologique à la transition nutritionnelle

La transition démographique correspond à la baisse rapide des taux de fécondité et de mortalité, à la base des évolutions démographiques importantes dans les sociétés. La transition épidémiologique, au cours de ces deux derniers siècles, se caractérise par la diminution des maladies infectieuses comme cause de mortalité, notamment chez l’enfant, au profit d’autres causes, désignées sous le terme de « maladies non transmissibles » surtout fréquentes aux âges adultes (diabète, maladies cardio- et cérébro vasculaires, affections pulmonaires obstructives, cancers, maladies mentales). Au 19ème siècle la diminution rapide de la mortalité dans les pays industrialisés revenait principalement à des modifications éco biologiques et socio-économiques, plus que médicales. Certains même mirent plus directement l’accent sur l’évolution de la situation nutritionnelle.

Parallèlement, l’implication de causes alimentaires et de changements métaboliques dans l’augmentation progressive d’un certain nombre de maladies chroniques non transmissibles, a fait germer, par analogie, un concept plus spécifique de transition alimentaire et nutritionnelle, qui ne peut totalement être dissocié du reste. On distingue classiquement, au cours de l’évolution des sociétés, cinq périodes : l’ère de la cueillette, celle des famines, puis celle de la récession des famines, et l’ère des maladies dégénératives liées à la nutrition ; enfin la dernière, à peine amorcée dans certaines sociétés, serait celle des changements de comportements pour prévenir l’apparition trop précoce de ces maladies.

Le poids des déterminants sociaux

Dans les pays en voie de développement, la transition se fait d’abord sentir dans les classes aisées de la société, essentiellement en milieu urbain. Puis elle progresse rapidement vers les classes moyennes et se généralise à l’ensemble de la société. Enfin, les milieux ruraux sont atteints à leur tour, comme on l’observe actuellement au Mexique, par exemple. Dans une phase suivante, comme on l’a noté au Brésil, les classes aisées, au contraire, s’écartent de ce modèle, par suite de changements marqués des modes de vie et des comportements alimentaires. Et ce sont finalement les plus pauvres et les moins éduqués qui restent les plus atteints par le phénomène.

Si le lieu de résidence (urbain, rural), l’éducation et le niveau socio-économique jouent un tel rôle c’est pour des raisons semblables à ce qui s’est passé dans les pays industrialisés : des modifications significatives des régimes alimentaires et du mode de vie.

L’urbanisation entraîne, dans un premier temps, une plus grande diversification alimentaire chez ceux qui ont les moyens financiers d’y accéder, et une amélioration de la quantité d’aliments consommés (et de calories) ; d’où une diminution rapide des problèmes de malnutrition par carences.

Mais des changements de la structure des régimes s’opèrent parallèlement, et toujours dans le même sens : augmentation d’aliments riches en calories, notamment en lipides et en sucres, pas toujours équilibrés en micronutriments, riches en graisses saturées (origine animale), souvent plus salés (origine industrielle), appauvris en fibres (céréales finement blutées) et en fruits et légumes.

Enfin, l’activité physique diminue (transports en commun, mécanisation des tâches ménagères et surtout professionnelles, loisirs passifs) et le bilan énergétique penche définitivement du ‘mauvais coté’. Le vieillissement de la population accentue naturellement une tendance à la prise de poids et aux maladies chroniques liées à l’âge.

Une évolution plus progressive dans les pays industrialisés

Sur le fond, donc, l’histoire serait commune à toutes les sociétés humaines : dès que les conditions de sécurisation alimentaire se stabilisent, on serait condamné à passer rapidement de la malnutrition par défaut à la malnutrition par excès. Mais l’évolution des pays du Sud en transition semble différer par certaines caractéristiques. D’abord au plan socio-économique : il semble que l’évolution se soit faite de manière plus progressive dans les pays industrialisés, où chaque ‘choc’ a pu être absorbé avant qu’un autre n’apparaisse, grâce notamment à la richesse développée et au niveau d’éducation et de soins. En revanche, si on prend le cas de la Chine, jusqu’à très récemment, il y avait peu ou pas de postes de télévision, peu de transports publics, peu de produits transformés dans le secteur de l’alimentation. La vie était faite de journées remplies par une activité physique vigoureuse. De nos jours, en Chine, la campagne fourmille de petits tracteurs à gaz, les techniques modernes sont omniprésentes, de nombreux aliments transformés et des boissons gazeuses sont largement disponibles ; presque tous les foyers possèdent un téléviseur, la bicyclette n’est plus à la mode chez les enfants, et leurs parents utilisent de plus en plus couramment des transports publics.

Cette accélération, liée aussi à une urbanisation rapide et massive, se nourrit de la mondialisation des échanges en cours : généralisation d’huiles de cuisine bon marché dans l’ensemble de la planète, alors que leur consommation était freinée autrefois par leur coût ; mise à la consommation étendue, via des systèmes de supermarchés, de produits riches en calories vides, peu chers et qui ont la faveur des plus démunis ; apparition en nombre croissant des produits animaux dans l’alimentation, via des importations et des élevages locaux en batterie en voie de multiplication ; augmentation significative de l’alimentation de rue et du concept fast-food, en général pour pallier les rythmes urbains de travail continu à faible salaire ; omniprésence des medias (et des méthodes agressives de marketing) pour vanter les nouveaux produits alimentaires, les boissons sucrées ou les cigarettes, exportés par les grands groupes occidentaux. Enfin, le stress de cette vie urbaine, combiné aux niveaux effrayants de polluants dans nombre de villes du Sud, aggraverait la situation pour contribuer à l’augmentation des désordres métaboliques associés à l’obésité. Par ailleurs, l’existence même de la malnutrition, très fréquente il y a peu encore dans ces sociétés, pourrait être un des accélérateurs de cette évolution. La malnutrition au stade in utero, ou au cours de la prime enfance, pourrait développer une adaptation métabolique permettant de mieux résister à des conditions nutritionnelles de carence. Il s’agirait cette fois-ci de l’apparition d’un phénotype économe, tout aussi inadapté dès lors que la personne se retrouve ensuite confrontée de façon durable à une situation de bonne sécurité alimentaire.

Agir de manière globale…
Comment ?

On s’accorde maintenant à considérer la question de manière globale (transition nutritionnelle, transition épidémiologique) et non plus du point de vue sectoriel ou disciplinaire (par spécialités médicales notamment). L’OMS considère que l’action publique est nécessaire pour obtenir un résultat probant, l’environnement étant aussi responsable que l’individu, voire davantage. Du point de vue épidémiologique, une épidémie repose effectivement sur trois éléments : les agents et vecteurs de transmission, l’hôte, et l’environnement. Toute action réussie s’attaque en général à ces trois éléments.

Pour ce qui est des agents et vecteurs, ils doivent naturellement être l’objet de toutes les attentions : décideurs, mais aussi producteurs, industriels ou distributeurs dans l’agro-alimentaire par exemple (agents), avec, in fine, le souci de maintenir une balance énergétique équilibrée. Exemples de vecteurs : technologie alimentaire, taille des portions, types d’aliments et structure de l’alimentation, conditions plus favorables pour la pratique de l’exercice physique dans la vie courante, etc.

Vis-à-vis de l’hôte, une palette d’interventions sont possibles selon son âge, sexe, niveau de surpoids et présence ou non de co-morbidités. Cela va de l’éducation aux traitements, en passant par la recherche de la modification des comportements individuels (activité physique, choix alimentaires, tabac, etc.). Mais, autant que faire se peut, ces actions doivent se dérouler auprès des communautés, et les traitements être le plus possible basés en centres primaires, afin de diminuer les coûts tout en atteignant le plus grand nombre. La prévention doit rester le moteur de toute action pour des raisons de coût/efficacité. Il ne faut pas séparer cela de la lutte contre la malnutrition materno/foetale, qui reste un point d’entretien intergénérationnel du phénomène.

Mais on ne peut aboutir sans agir aussi sur un environnement devenant « obésogène » de manière croissante. Les interventions dans ce domaine nécessitent un diagnostic plus sophistiqué, et un consensus plurisectoriel. Cela implique des actions politiques et sociales fortes. Elles ont un large champ d’action (étiquetage, publicités, développement d’espaces publics qui redonnent un sens à l’effort comme les chemins piétonniers ou les pistes cyclables). Ces politiques connaissent un début de conceptualisation et d’application dans les pays industrialisés et certains pays en transition. Mais elles sont encore loin d’être perçues dans les pays du Sud où, au niveau de certaines populations, l’attrait culturel pour le surpoids, voire l’obésité, reste encore une barrière importante. Dans un certain nombre de pays, le surpoids chez les femmes est encore perçu comme un signe de statut social élevé et un symbole de beauté. La perception est plus avancée parfois chez les responsables politiques, mais la mise en oeuvre de changements concrets reste un pas difficile à franchir dans des pays pauvres aux multiples priorités. Il y a bien là un formidable défi et un champ très important pour la recherche à différents niveaux.

Francis Delpeuch

Directeur de l’Unité de Recherche "Nutrition, alimentation, sociétés" de l’Institut de Recherche pour le développement (IRD) Montpellier

Bernard Maire

UR 106, IRD, Montpellier, France

Michelle Holdsworth

Chargée de Recherche en Nutrition Humaine (IRD) Montpellier (Unité "Nutrition, alimentation, sociétés")