Obésité le mythe du « libre arbitre » – 2ÈME PARTIE

De nombreuses études ont démontré la non durabilité d’une perte de poids; d’autres qu’il était tout à fait possible d’en perdre.

La plus efficace des techniques est la chirurgie bariatrique, en particulier le By Pass Gastrique. Même si à distance, une reprise partielle du poids perdu survient, le poids se stabilise en dessous du poids de départ – contrairement à ce qui est observé avec les régimes restrictifs où l’on note une reprise quasi totale du poids perdu à 5 ans.

Outre la malabsorption, la réduction de la prise alimentaire est le principal responsable la perte de poids après by pass. Cette réduction ne dépend pas de la volonté mais de la contrainte physique imposée par la chirurgie. Si la prise calorique est réduite de moitié après l’intervention, avec le temps, elle augmente parallèlement à la reprise de poids. En ôtant à la personne le libre choix de manger ce qu’elle aime, en quantités et quand elle le souhaite, la chirurgie est efficace pour obtenir une perte de poids relativement soutenue dans le temps. L’une des raisons de son efficacité est qu’elle supprime la décision concernant « combien manger ». Cependant, l’augmentation de la prise calorique et la reprise de poids qui suivent reflètent le puissant effet de l’environnement sur l’individu.

Oter à la personne le libre choix de manger

Des effets similaires, mais bien plus modestes, sont observés avec des techniques non chirurgicales, comme les substituts de repas hypocaloriques calibrés en portions. Là encore, l’individu n’a pas à prendre la décision de quelle quantité consommer. On obtient également une perte de poids avec des aliments courants mais présentés en portions réduites. On pourrait encore citer les programmes d’amaigrissement en groupes et les médicaments anorexigènes.

Dans ces approches, l’important pour obtenir une perte de poids est d’ôter à la personne le libre choix de manger. Moins les individus ont de possibilités de choix, plus ils peuvent restreindre leurs apports et perdre du poids. Toutes ces méthodes isolent l’individu de son environnement ou le modifient, que ce soit la chirurgie, les substituts de repas, les groupes de soutien ou les médicaments.

Des mécanismes biologiques et environnementaux

Selon le déterminisme biologique, manger fait partie d’un ensemble de mécanismes de régulation du poids, ce qui permet de comprendre pourquoi les individus ne parviennent pas à maintenir leur poids après en avoir perdu. En revanche, cette vision a du mal à expliquer pourquoi la population a pris du poids depuis les quarante dernières années…

Le principe que le poids corporel est régulé par le contrôle de l’apport calorique et/ou de la dépense énergétique est à la base de nombreux programmes de lutte contre l’obésité. Selon cette théorie, sauter un repas ou jeûner conduirait à une augmentation de la prise alimentaire au décours pour combler le déficit énergétique. Or, cela ne se passe pas comme cela en réalité, car l’hyperphagie résultante ne suffit pas à combler le déficit énergétique. En soi, l’idée que les déficits énergétiques nous conduisent à manger plus au décours et que nous mangeons moins après un gros repas semble vraie. Cependant les sensations de faim ou de satiété ne sont pas de très bons prédicteurs de ce que nous allons consommer. Si elles sont bien corrélées au déficit ou à l’excès énergétique, rien ne prouve qu’elles conditionnent le début ou la fin d’un repas… Elles expliqueraient plus nos comportements qu’elles ne les causeraient.

Sans nier leur importance, les déterministes de l’environnement pensent que notre comportement alimentaire est plus contrôlé par notre environnement que par les mécanismes biologiques qui régulent la prise alimentaire.

Sensibilité aux signaux alimentaires

Il existe un grand nombre de stimuli environnementaux, qui ne sont pas consciemment perçus, mais dont les effets sont suffisamment importants pour expliquer la progression de l’obésité:

• La taille des portions est l’un des plus puissants : augmenter la taille des portions à chaque repas entraine une augmentation de l’apport énergétique total sur plusieurs jours sans mécanisme compensateur. Proposer au consommateur de plus gros paquets de nourriture augmente aussi la consommation. Croire que les autres mangent plus que nous à table, incite à manger d’avantage. Depuis 40 ans, la taille des portions a fortement augmenté dans les supermarchés et les restaurants, en particulier les fast food. La quantité de nourriture servie à la maison a augmenté de façon comparable traduisant l’augmentation de l’estimation d’une portion « normale ».
• La variété alimentaire : les gens mangent plus au cours d’un repas quand les plats successifs sont constitués d’aliments variés plutôt que d’un seul d’aliment ou quand un grand nombre d’aliments différents est proposé simultanément. La variété alimentaire a considérablement augmenté depuis une trentaine d’années.
• Les graisses alimentaires participent à l’augmentation insidieuse de la prise calorique. Leurs quantités ont largement augmenté sous l’influence de l’industrie, en particulier dans la restauration hors domicile et les fast food.
• La facilitation sociale : plus le nombre de personnes avec lesquelles nous mangeons est élevé, plus nous mangeons. La différence entre un repas pris seul et avec 3 personnes est de 150 kcalories. Ainsi manger avec 3 amis, 2 fois par mois, est suffisant pour causer une augmentation du poids.
• Regarder la télévision, en particulier les publicités alimentaires, augmente le grignotage, surtout chez les enfants obèses.

Une multitude de signaux amorceurs

Ces variables environnementales ont une propriété commune: les gens ne sont pas conscients qu’ils consomment plus en leur présence. Et ce d’autant moins que ces stimuli produisent des changements pondéraux imperceptibles au jour le jour, qui sont la conséquence de deux mécanismes associés :

• notre organisme ne sais pas ajuster le prise énergétique qui suit la modification calorique d’un repas précédent.
• les stimuli environnementaux agissent par un mécanisme insidieux « d’amorçage » qui nous rend vulnérable à la prise alimentaire. L’amorçage est un processus cognitif, automatique et inconscient, qui produit des réactions comportementales, comme manger. C’est par ce biais que la TV, l’augmentation de la taille des portions et la variété alimentaire suscitent la prise alimentaire.

Aujourd’hui, nous sommes exposés en permanence à une multitude de signaux amorceurs (internet, affiches, journaux, objets publicitaires, enseignes de restauration…) qui nous poussent à aller vers la nourriture. Dans un tel environnement, la seule solution efficace pour perdre du poids revient à supprimer la libre capacité d’alimentation, soit en réduisant la capacité d’ingestion (chirurgie) soit en limitant l’accès à la nourriture en servant des portions contrôlées en taille ou en boycottant certains aliments.

Surveillance du poids : un outil d’auto régulation

Lutter contre l’épidémie d’obésité suppose de changer l’environnement ou d’aider le consommateur à s’en protéger. On peut développer l’utilisation d’outils, comme la balance, rendant les individus plus conscients de leurs variations mineures de poids. En raison des variations quotidiennes du poids et de la crainte que la pesée régulière provoque des troubles du comportement alimentaire, cette méthode est longtemps demeurée peu acceptable. Cependant, des expériences menées chez des étudiants de première année de faculté, ont montré que la pesée quotidienne pouvait prévenir la prise de poids de 1 à 2 kg qui survient habituellement durant le premier semestre scolaire. On a remis à un groupe d’étudiants une balance et on leur a demandé de se peser tous les jours et d’envoyer leur poids par mail. Résultat : le groupe qui n’avait pas reçu de balance a pris en moyenne 2 kg alors que le poids est resté stable dans le groupe « balance ». Une poursuite de l’étude sur un an a confirmé l’effet préventif de la pesée. Il est ainsi possible de résister aux stimuli alimentaires de l’environnement en détectant de faibles changements de poids.

La surveillance du poids agit par 3 mécanismes :

• elle renvoie un feed back,
• elle renforce les comportements qui permettent de réguler son poids,
• elle renforce le sentiment d’efficacité personnelle.

Accroître la prise de conscience des signaux environnementaux

Nous pouvons tirer deux leçons importantes de ces données :

• vivre dans l’environnement actuel sans prendre du poids est presque impossible
• une vigilance constante et une restriction alimentaire sont essentielles.

Depuis longtemps, la restriction volontaire a mauvaise presse chez les médecins car elle pourrait engendrer des troubles du comportement alimentaire (TCA). Cette vision de la restriction est en train de changer. Certaines expériences ont montré que placer des sujets souffrant de TCA en restriction alimentaire n’aggravait pas les troubles, voire pouvait même les réduire chez les adolescents… Un des mécanismes les mieux corrélés au maintien du poids perdu à long terme est la restriction alimentaire. L’autre clé du succès de la stabilisation pondérale est la surveillance régulière du poids. Ces données confirment la nécessité d’accroitre la prise de conscience des signaux environnementaux qui nous poussent à manger.

La liberté de choisir ce que l’on mange est une illusion

Nous choisissons les aliments en fonction de nos expériences avec la nourriture et des forces de l’environnement qui pèsent sur nous (l’aspect de la nourriture, ce que les autres mangent autour de nous, ce que nous pensons que les autres considèrent comme une portion « normale », les prix, la disponibilité, le temps que nous avons pour manger, etc…). Notre prise calorique est déterminée par un assemblage complexe de différents facteurs environnementaux, dont la puissance est telle qu’elle nous rend vulnérables à tous ces stimuli – souvent sous tendus par les intérêts commerciaux des firmes qui les utilisent efficacement pour nous faire manger toujours un peu plus…

S’il est possible de contrôler son poids au moyen de divers outils, prendre la décision de changer son comportement signifie-t-il que le libre choix existe ? Pas forcément. Faire des choix ne veut pas dire que nous les faisons en dehors de toute influence. Nous pensons que nous prenons nos décisions sur la base de pensées rationnelles… Or, de nombreuses études ont montré que nos décisions sont influencées par des stimuli inconscients, alors que nous croyons les prendre en toute indépendance.

Nous pouvons prendre des décisions même en l’absence de libre choix, sur la base de l’information accumulée à travers notre propre expérience. La plupart des gens ne pensent pas que leurs décisions sont uniquement déterminées par l’expérience et des facteurs biologiques. Apprendre que nous pouvons contrôler notre poids à l’aide d’ajustements de notre consommation peut avoir un effet positif non seulement sur le poids mais aussi en renforçant notre sens du contrôle sur la santé.

Trop manger n’est pas le résultat d’une faiblesse personnelle

Si la cause de l’épidémie d’obésité est que nous mangeons trop par rapport à nos besoins, alors la solution serait de consommer moins… tout au long de la vie…

Contrôler son poids est une affaire de responsabilité personnelle. Cela ne veut pas dire qu’il faut blâmer ceux qui n’y parviennent pas, dans la mesure où manger n’est pas un libre choix. Trop manger n’est pas le résultat d’une faiblesse personnelle, mais est avant tout déterminé par les signaux de l’environnement qui sont, depuis les années 80, la conséquence de la commercialisation des aliments.

Si nous associons notre responsabilité personnelle, de résister à ces stimuli alimentaires, à la responsabilité collective des gouvernements, de contrôler la profusion des stimuli alimentaires de notre environnement, alors nous pourrons peut être maitriser l’épidémie d’obésité.

Thierry Gibault

Nutritionniste, endocrinologue, Paris - FRANCE