Obésité : l’injustice sociale

L’obésité est plus répandue dans les classes sociales défavorisées et le Statut Socio-Economique (SSE) est plus fortement lié à l’obésité chez les femmes que chez les hommes. Cela traduit les interactions entre les conditions socio-économiques et la santé : si un faible niveau social favorise la prise de poids, en même temps, la stigmatisation dont font l’objet les obèses, réduit les opportunités sociales, éducatives et de loisirs…

Deux modèles prédominants et complémentaires

Les associations entre l’obésité, l’âge, le sexe, l’origine ethnique et le SSE sont complexes et peuvent évoluer avec le temps. Depuis une trentaine d’années, les disparités socio-économiques de l’obésité se sont atténuées. Explication possible : les classes défavorisées sont exposées en « première ligne » aux pressions environnementales qui favorisent la prise de poids (marketing alimentaire, abondance d’aliments bon marché de forte densité énergétique, sédentarité, développement des Fast Food…). A mesure que ces pressions se renforcent, il est probable que toutes les couches sociales aient de plus en plus de mal à y résister (même si les classes les plus faibles y restent plus vulnérables).

Les politiques et les interventions visant à réduire la prévalence de l’obésité puisent leurs moyens dans la compréhension de ses causes. Deux modèles prédominants sont utilisés pour expliquer la survenue de l’obésité : le modèle médical et le modèle de santé publique. Les deux reposent sur des suppositions différentes et ont des implications également différentes en termes de politique et d’intervention. Le modèle médical est axé sur le traitement de la maladie, le modèle de santé publique se focalise sur la prévention. Le modèle médical est centré sur le patient, donc sur l’individu, alors que le modèle de santé publique s’intéresse aux risques auxquels sont exposées des populations et au contexte qui favorise leur émergence.

Valoriser les choix individuels et l’autonomie

Les 2 explications médicales les plus répandues pour expliquer l’épidémie d’obésité sont la génétique et une mauvaise alimentation. Comme on ne peut pas (encore) changer la génétique d’un individu, les principales cibles d’intervention restent le comportement alimentaire et l’activité physique. Dans le système de soins actuel, toutes les personnes à risque ne sont pas traitées. Un tiers des obèses déclare n’avoir jamais été informé par leur médecin qu’ils étaient en excès de poids. Les autres n’ont, pour la plupart, reçu que des informations sur les risques liés à l’obésité et des conseils sur l’alimentation et l’exercice, sans grand impact. Les personnes se font rarement aider par leur médecin pour perdre du poids. Ils se fient aux livres, à leur entourage, à des groupes comme les WW.

Le modèle médical considère les individus comme des sujets responsables, capables de modifier leur comportement en fonction des informations qu’on leur donne. Il valorise le choix individuel et l’autonomie en comptant sur les décisions rationnelles des sujets. Mais, s’il encourage l’autonomie et la capacité d’action, ce modèle ignore largement les forces d’environnement qui contribuent à l’installation et au maintien de l’obésité.

Identifier et modifier les vecteurs de l’obésité

En revanche, c’est l’environnement « obésogène » qui est la principale cible du modèle de santé publique. Centré sur la prévention, ce modèle prend en compte un large ensemble de facteurs causaux, afin d’identifier et de modifier les vecteurs de la maladie. Nous sommes au siècle de l’épidémiologie sociale : la prévalence de l’obésité est liée à des facteurs socio-économiques et son augmentation, à leur impact croissant sur la dépense énergétique plus que sur la prise calorique. Les avancées technologiques, les conditions de travail et de transport ont fortement réduit les dépenses énergétiques. L’environnement urbain, plus favorable à la voiture qu’aux cyclistes ou aux piétons, affecte les possibilités d’activité. L’environnement social également (délinquance, propreté des trottoirs, sécurité) : les personnes vivant dans des endroits sécurisants, avec des lieux adaptés à la marche, sont plus actives ; celles qui vivent dans des environnements moins favorables sont plus à risque de surpoids.

Ce modèle s’intéresse aussi aux facteurs obésogénes d’environnement qui influencent la consommation : pression marketing vers des aliments à forte densité énergétique (sucreries, boissons, snacks), grande taille des portions, prolifération des fast food… Outre l’éducation à la santé, les solutions proposées intègrent des actions légales et réglementaires visant à lever les obstacles à une alimentation saine et à l’exercice physique (p.ex. interdiction des distributeurs de boissons sucrées à l’école ou construction de pistes cyclables).

Considérer l’obésité dans une perspective de justice sociale

Ces deux modèles, « santé publique » et « médical », sont indispensables et complémentaires. On critique le rapport coût efficacité du premier et l’absence de démarche préventive du second, qui ne fait que traiter les malades sans tenir compte des vecteurs d’environnement. C’est en combinant les 2 approches que les interventions parviendront à changer des comportements individuels dans un environnement rendu propice…

Valoriser les capacités de choix et la responsabilité individuelle est une chose. Stigmatiser l’absence de changement une autre. C’est un risque. Tout comme les fumeurs sont aujourd’hui socialement marginalisés par les mesures anti tabac, on peut craindre une stigmatisation supplémentaire des personnes obèses. En encourageant les bons comportements et en pointant du doigt les mauvais, la norme sociale peut être un puissant vecteur de changement. Elle peut aussi conduire à une mise à l’écart et une culpabilisation.

Il est peut être temps de considérer l’obésité dans une perspective de justice sociale : il est de la responsabilité de la société de fournir à tous des opportunités équivalentes qui permettent de faire librement des choix sains, à condition d’avoir un accès complet à toutes les ressources favorables au changement.

Thierry Gibault

Nutritionniste, endocrinologue, Paris - FRANCE